1.事故概況：2023年5月1日山東某知名化工企業雙氧水生產區發生爆炸火災事故事故傷亡：9人死亡、1人受傷、1人失聯。
2.事故原因：官方通報，事故原因為雙氧水裝置工作液配置釜用于回收工作液時，吸入大量70%濃度雙氧 水，釜內可能存在雜質造成雙氧水劇烈分解，引發配置釜超壓爆炸，造成現場人員傷亡，并波及相鄰企業辛醇儲罐及部分管線泄漏燃燒。
3.事故分析：下面嚴衛國結合本次事故和安全風險智能化管控平臺建設，與大家分析探討，安全風險智能化管控平臺如何真正防控類似事故發生，避免災難！特別申明，本分析是結合安全風險智能化管控平臺建設做的技術分析，僅作為企業借鑒和參考！
二、平臺建設，謹防雙重預防“兩張皮”
（一）風險辨識是否存在重大缺陷？
（1）5•1事故的背后：雙氧水裝置工作液配置釜用于回收工作液時，吸入大量70%濃度雙氧水，釜內可能存在雜質造成雙氧水劇烈分解，引發配置釜超壓爆炸。爆炸火災事故告訴我們，雙氧水風險對象，或者該風險分析單元需要重新進行風險辨識，需要仔細排查，安全生產管理是否存在諸多漏洞。
（2）風險辨識與系統留痕：雙氧水劇烈分解導致爆炸，爆炸后，導致相鄰企業辛醇儲罐及部分管線泄漏燃燒。該風險事件信息化系統中，是否有風險辨識記錄，是否有完整的安全評價報告和資料；風險辨識時，是否有針對性的管控措施，包括本企業?；b置與相鄰企業的?；b置的安全距離，物理隔離方案等；如果沒有，企業需從本質安全的角度，從工藝設計的層面重新進行安全評價，所有的評價資料、風險辨識資料、變更記錄都應該在信息化系統平臺中留存記錄；原有的風險分析單元的風險辨識記錄、管控措施記錄需要進一步迭代完善。
（3）工藝控制管控措施：系統中，工藝控制指標和參數范圍是否明確，是否需需進一步量化？運行數據達到臨界點后，是否建立分級報警機制，壓力達到上限，或者上上限后，需要確認是否設備有安全連鎖，安全連鎖系統是否工作正常，是否閉環，是否實現了與安全生產信息化系統的集成？壓力達到爆炸極限值，是否啟動應急處置預案，現場處置是否能快速啟動；工藝控制指標、實際運行參數是否接入智能巡檢系統，及時將報警信息，通知一線巡檢工人。如果安全風險智能化管控平臺一環扣一環閉環，事故應該就可以消滅在萌芽狀態！
（4）人員操作應急措施管控措施：安全風險智能化管控平臺中，人員操作-應急措施培訓演練是否完善，員工學習考試記錄、應急預案演練記錄是否完善、真實，尤其是雙氧水爆炸的應急演練是否有專項預案和演練記錄；節假日值班的員工平時操作技能學習考試記錄是否完善，是否符號崗位上崗的要求，平臺系統中，針對配置釜這個關鍵設備和部件，對應的4大類14個小類的管控措施，需要層層閉環，真正落到實處，落到實處了，就能逐項還原出管理記錄和痕跡，甚至可能避免事故的發生！
（二）分級管控是否分級落實？
（1）任務清單是否推送：發生事故前，系統平臺，是否給分級管控對應的責任人推送了隱患排查的任務清單，比如總經理每月隱患排查任務清單，操作工每個小時隱患排查任務清單，班組長日排查任務清單，節假日專項排查任務清單；
（2）排查記錄是否留痕：安全生產信息化平臺，如果不能或者沒有分級推送隱患排查任務，企業的執行力就一定會大打折扣；任務推送后，平臺是否有不同責任人真實的檢查記錄，記錄中應包括檢查人、時間、現場圖片等；如果沒有留痕，相關責任人就無法盡職、免責。
（3）節假日專項檢查是否落實：事故發生恰逢五一勞動節當天，因此，當天是否有節假日專項檢查記錄，當天特殊作業動工是否按照節假日升級審核流程安排的特殊作業（包括相鄰企業），信息化平臺中都應該留痕，有真實的管理記錄。
（4）信息化平臺不合格的法律風險：一些企業選用不合格的安全生產信息化平臺，以上業務流程通常都沒有閉環；所以企業實際執行中，僅依靠“隨手拍”排查隱患，提報記錄，隨意性很大，沒有真正按照雙重預防的任務清單落實法律責任，或者即使落實，也沒有閉環管理，任務執行率不能做到100%；或者任務執行只停留在一線操作工，不同級別的管理的責任人沒有排查記錄，就很容易出現法律責任！
比如，上海潤吧信息技術有限公司的潤吧云安全風險智能化管控平臺，雙重預防的每一個細節就完整實現了閉環。每一個人每天都會收到自己的隱患排查任務清單，每一項任務執行完畢，就會出現統計結果，沒有執行完畢會收到系統消息，系統的服務機器人會監督每一個責任人，執行完成自己的任務。
（三）隱患排查治理是否實時閉環？
發現隱患后，安全風險智能化管控平臺（安全生產信息化系統）需要支持員工及時提報隱患，及時提報，才不會延誤處理時機。沒有使用信息化系統，或者信息化系統質量不合格的話，通常都是回辦公室后，在電腦中事后再進行提報隱患，這樣很容易產生事故風險，一旦這個時間間歇期內發生事故，檢查人、管理人員都難逃法律追責！
隱患實時提報后，系統應該將隱患提報的詳細記錄直接推送給隱患評估人，評估人評估后，系統再推送整改人、驗收人，整改驗收情況也要現場拍照，實時處理，形成閉環。上海潤吧信息技術有限公司總經理嚴衛國認為，隱患處理的每一個流程節點，都應該有消息提醒，直接推送對應的責任人，有流程驅動、閉環，系統就是傻瓜式的，否則每個人都到文件夾里面去找工作任務，執行力一定很差，風險一定很大！
（四）是否真正切斷了隱患轉化為事故的時機？
雙氧水劇烈分解，壓力持續增加，壓力達到爆炸極限的這個時間非常關鍵；這個時間內，DCS、SIS、安全風險智能化管控平臺，是否集成聯動，中控室內操、巡檢外操，應急處置指揮小組，在這個關鍵的時間段內，做出了什么應急反應，采取了什么處置措施，考驗企業的信息化系統，也考驗企業的應急響應能力；配置釜壓力超過臨界點，出現突發事件后，是否觸發啟動了應急處理預案，人員定位系統是否能真實統計現場人數，展示撤離路線，查看安全點位置的外來人員等的撤離情況，每一分每一秒，都可能能遏制住事故的發生，避免人員傷亡，或者盡可能多的挽救生命！
所以說，安全生產信息化、安全風險智能化管控是一個系統工程，平臺的建設每一個環節都不是孤立的，更不是應付檢查的擺設，關鍵時刻，每一分每一秒，都應該是通過層層設防，化解事故風險！
（五）追責警示：
以上分析不難看出，在實際企業經營中，雙重預防“兩張皮”現象普遍存在！
“兩張皮”不去掉的話，法律責任就不能真正落實到具體的責任人，企業實際負責人、安全部門就有很大的法律風險！一線操作人員就有很大的人身傷亡風險！
5月3日事故調查組進駐事故現場，調查報告會給出最終結論。最終的結論應該給每一位經營者警示！
三、謹防人員定位成“擺設”
人員定位系統是國家應急管理部要求危險化學品企業都必須上的一套精準定位人員、支持回放軌跡、支持人員集聚、人員脫崗離崗報警的智能化管理系統。系統工作正常的情況下，工廠電子地圖上能清晰的看到每一個工作人員的定位和行動軌跡，事故救援時，能啟動逃生路線，準確看到現場人員的撤離情況。
（1）人員定位軌跡回放是否精準？
5月1日事故發生后，當天報告死亡5人，失蹤1人，重傷1人；5月2日，報告死亡9人，失蹤1人，重傷1人；
從安全生產信息化、安全風險智能化管控平臺建設的角度來分析，這表明，平臺的人員定位系統并沒有正常發揮作用。不能精準還原事故時間點的人員軌跡，現場人數，可能因為無法準確統計導致漏報，甚至是事故瞞報！相關負責人或將面臨更重的處罰和刑事追責！
相反，如果人員定位系統正常工作，現場的工作人員、外來人員、勞務派遣人員都帶了智能工牌的話，查看人員定位系統，應該是非常清楚現場的人數的；即使是相鄰廠家，也應該能通過人員定位地圖快速鎖定現場人員的數量和具體名單。事故的黃金救援時機，人員定位越準確，救援的成功率就越高，傷亡可能就越??！
（2）人員定位報警是否有效？
首先，人員定位的報警是否有效，比如人員集聚是否有報警。對于化工企業而言，有火災爆炸等重大風險的裝置區域，應該限制現場人數不超過3人，或者10人，尤其是節假日期間，如果現場出現閑雜人員，系統應該報警提醒；
其次，爆炸發生后，現場人員按SOS報警，中控室應該能有聲光報警。
（3）人員定位應急逃生是否發揮作用？
事故發生后，應急逃生路線啟動，系統平臺能看到實際撤離人員數量和具體名單，實際撤離到安全點的具體人員。
（4）追責風險
人員定位系統如果工作正常，能準確還原人員軌跡，能即時判斷事故現場死亡和失蹤人數，企業應該能在第一時間，準確掌握傷亡人數，避免可能導致的事故瞞報！
四、謹防智能分析不“報警”
視頻監控智能分析系統是國家應急管理部要求危險化學品企業都必須上的一套針對企業現場視頻監控，做違規行為分析、異常狀態分析的智能報警系統。具體違規行為包括不帶安全帽，不穿工作服，抽煙，打手機，區域入侵，人員離崗脫崗睡崗，翻越圍欄，人員集聚等8種，還包括消防通道堵塞、明火、煙霧等異常狀態。
（1）火災是否有報警？
爆炸起火后，火災報警應該有報警推送
（2）煙感是否有報警？
爆炸現場濃煙滾滾，煙感應該有報警推送
（3）氣體監測是否有報警?
爆炸現場濃煙滾滾，空氣質量變化，氧含量變化，應該報警
人的違規行為、火災煙感等的異常狀態+（空氣質量）環境的異常分析，應該多方面報警，并且準確記錄下報警第一時間的各項數據，方便事故分析和處理，也方便現場應急指揮和救援。
五、謹防智能巡檢沒“效果”
智能巡檢系統是國家應急管理部2022年5號文件要求，危險化學品企業都必須上的一套針對企業現場巡檢的智能化管控系統。具體包括巡檢計劃管理、巡檢路線管理、巡檢節點管理、檢查對象管理、檢查標準管理、異常跟蹤處置、統計分析管理等。
（1）檢查標準是否存在缺陷
雙氧水遇到雜質后，劇烈分解，導致配置釜壓力增加。正常壓力的參數范圍是什么，這個檢查標準是否明確，超過上限、上上限、上上上限后，如何處置？這個參數范圍標準非常重要，有這個標準，對應的DCS運行報警系統、SIS安全連鎖系統、安全風險智能管控平臺系統，才可以實現聯動。
（2）運行監測是否出現漏洞
配置釜壓力范圍超過臨界點，對應的DCS系統、SIS系統、安全風險智能管控平臺是否發出運行監測異常報警；現場巡檢人員、中控室內操人員是否及時收到報警信息；應急響應機制是否快速啟動；
運行監測發現異常后，線上線下如果能協同，進行交叉保護，就可能避免事故發生。
（3）壓力出現異常，設備是否有安全連鎖保護
壓力出現異常，有重大爆炸風險的情況下，系統是否有安全連鎖設置；
或者設置了安全連鎖，是否正常工作；
如果沒有正常工作，是否其他的系統發出報警；
如果所有的系統失效，現場巡檢人員，是否檢查能發現；
如果每一個細節都實現了雙重，甚至三重交叉保護的話，企業的本質安全就會多一層保障。
六、謹防節假日管理出“空擋”
節假日，領導干部帶班檢查記錄應該留痕；節假日，應該嚴格執行特殊作業升級審核；同樣，節假日，生產一線，也需要增加節假日專項檢查，形成檢查記錄等等。
七、安全風險智能化管控平臺如何真正幫助企業防控事故
以上分析僅結合事故案例，從安全生產信息化、安全風險智能化管控平臺建設和使用的角度，來進行分析。歸納下來，安全風險智能化管控平臺要真正幫助企業防控事故，在上海潤吧信息技術有限公司嚴衛國看來，必須做到以下幾點；
（1）平臺必須是一個整體：
雙重預防、特殊作業、人員定位、視頻監控智能分析、智能巡檢、培訓教育、全要素管理等都必須融為一體；平臺必須緊密圍繞企業的風險對象和風險分析單元，層層設防，一道道防線保護！
但與之相反的是，很多企業在沒有經過認真的技術選型的前提下，或者過度追求低價，盲目上馬，平臺支離破粹，沒有圍繞風險分析對象和風險分析單元形成安全管理的整體邏輯，因此防控無法達到效果！
（2） “雙重預防”必須去掉“兩張皮”！
系統平臺建設必須支持企業，從風險辨識到明確管控措施；
從管控措施轉化到推送隱患排查任務；
從隱患排查任務按照分級要求，對應不同責任和檢查周期到分級落實隱患排查；
再從發現隱患及時提報，到推送相關對象及時閉環處理，系統必須支持全流程閉環，全過程留下管理痕跡；
閉環后，隱患排查治理情況還必須反饋給風險單元，幫助企業在風險單元辨識的時候，有據可依；
同時，隱患排查治理和智能巡檢，還必須實現管理融合，從定性排查轉變為量化排查，才能真正確保全員法律責任得以落實，避免事故風險，避免刑事責任！
但現實的情況是，85%的企業沒有真正去掉“兩張皮”！任務清單和管控措施沒有分級落實，安全得不到真正的保障！
（3）人員定位必須“精準”
人員定位在緊急事件發生的時候，必須充分發揮精準定位的作用。
安全生產不怕一萬，就怕萬一，一旦事故發生，黃金救援時間內，人員定位就必須充分發揮精準定位人員，回放軌跡，協助救援指揮，快速撤離現場人員至安全點的數字化協同作用！
（4）視頻監控智能分析必須“有事件必報”
視頻監控智能分析在日常管理中，必須扮演機器人角色，24小時不間斷巡查每一個關鍵部位監控攝像頭的實時畫面，發現人的違規行為和火災煙感等異常狀態，及時報警推送給管理者，一方面給違規行為的員工產生強烈的震懾力，逐步糾正員工的不良工作習慣；另一方面，及時發現現場的異常狀況，快速啟動響應機制；
我們在安全生產信息化平臺驗收檢查中，發現很多企業視頻監控智能分析系統建設完成后，一個正確的違規事件都報警不出來。
（5）智能巡檢必須實現“數字化、可視化”
智能巡檢系統必須融合雙重預防的安全管理和企業生產管理，真正實現安全與生產融為一體進行管理。每一個關鍵設備/部件，都必須從本質安全的角度，量化工藝參數范圍，接入運行數據，監測運行情況；
一旦發現異常，比如雙氧水配置釜壓力超標，DCS系統、SIS系統、安全風險智能化管控系統，就必須多重保護，及時報警并采取安全連鎖處置、現場處置等組合措施，處理前置，真正確保從工藝和設備兩個方面，實現本質安全！
（6）信息化系統必須幫助企業安全生產閉環管理，并實現“減負、留痕”
安全生產日常管理、節假日管理，必須借助安全生產信息化系統，實現每個人的任務有推送，每個人的執行有監督，每個異常事件有報警，每個處置動作有留痕，每一個流程節點改變有消息反饋，每個處理結果有閉環，把人的日常要求，全部與系統的提醒推送融為一體，這樣才能確保系統真正的幫助企業，減負、留痕，實現工作閉環！
全流程閉環的系統才是真正有用的系統，不能閉環的系統一定會給企業增加管理負擔！不能閉環的系統，因為缺乏風險提醒，可能還會給經營管理者帶來刑事責任風險，給一線員工帶來人員傷亡的風險！
每一次事故都是一個血淋淋的教訓，但希望事故過后的每一次分析總結，都會真正提高企業經營者的安全發展理念，提高管理者的認識；每一次分析總結，也希望能真正推動安全生產管理、安全生產信息化技術、安全風險管控平臺建設上一個新的臺階！
作者：嚴衛國 上海潤吧信息技術有限公司
作者系上海市安全生產協會特聘專家、魯西南化工聯盟特聘專家
